Lekarskie poświadczenie nieprawdy

Tagi: , , ,
Zaświadczenie lekarskie pod lupą

Rys. Łukasz Jagielski

Zaświadczenie lekarskie coraz częściej nie służy celom leczniczym, a powoduje skutki ekonomiczne lub prawne. Jakie są możliwości i ograniczenia sędziego w ocenie jego prawdziwości?

Zgodnie z Ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, wykonywaniem zawodu jest diagnozowanie, leczenie, profilaktyka, prowadzenie badań naukowych, a także – wydawanie zaświadczeń i orzeczeń o stanie zdrowia. Od pewnego czasu ten właśnie segment działalności zawodowej bywa przedmiotem postępowań wyjaśniających. Dotyczy to tych przypadków, w których zaświadczenie nie służy celom leczniczym, a powoduje skutki ekonomiczne lub prawne.

W tej grupie można wymienić zaświadczenia o niezdolności do udziału w czynnościach procesowych składane do akt karnych, druki ZUS-ZLA informujące o niezdolności do pracy, druki N-9 ZUS służące celom rentowym, zaświadczenia dla Zespołów do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, a także zaświadczenia o różnorodnej treści pojawiające się w aktach spraw rodzinnych, cywilnych, odszkodowawczych czy związanych z oceną ważności oświadczenia woli. Zaświadczenia takie, pozwalające na osiągnięcie określonych korzyści finansowych lub trafiające do akt sprawy, w przeważającej większości odzwierciedlają faktyczny stan zdrowia pacjenta. Niekiedy jednak w konfrontacji z innym materiałem dowodowym budzą poważne wątpliwości. Wówczas to pojawia się przypuszczenie, że lekarz poświadczył nieprawdę.

Śledząc doniesienia medialne dotyczące wyłudzeń nienależnych świadczeń czy też blokowania procesów karnych przez zaświadczenia lekarskie o niezdolności oskarżonego do udziału w rozprawie, można odnieść wrażenie, że lekarz, który świadomie wystawił „fałszywe” zaświadczenie, zawsze pozostaje bezkarny. Czy rzeczywiście tak jest?

Z perspektywy medyka

Termin „fałszywe zaświadczenie” jest synonimem „poświadczenia nieprawdy”. Stwierdzenie, czy doszło do poświadczenia nieprawdy przez lekarza, wymaga wiadomości specjalnych, a zatem – powołania biegłego, zwykle innego lekarza. Z praktyki wynika tymczasem, że ocena, czy zaświadczenie lub inny dokument wystawiony przez lekarza może być zakwalifikowane jako poświadczenie nieprawdy – nawet, gdy możliwe jest stwierdzenie, że opisuje stan zdrowia pacjenta w sposób odbiegający od rzeczywistego – nie jest sprawą łatwą.

Warto przede wszystkim zastanowić się, jak lekarze rozumieją kwestię poświadczenia nieprawdy. Pojęcie to jest precyzyjnie zdefiniowane w kodeksie karnym jako „Potwierdzenie stanu rzeczy, który nie miał miejsca lub zatajenie okoliczności, które obiektywnie istniały i miały znaczenie prawne”. O ile „potwierdzenie okoliczności, które nie miały miejsca”, jest sformułowaniem jednoznacznym, o tyle rozumienie terminu „zatajenie okoliczności” pozostaje w konflikcie z innymi regulacjami obowiązującymi lekarza. Ustawa o zawodzie lekarza, jak i Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, a także Kodeks Etyki Lekarskiej, kładą bowiem nacisk na zachowanie w tajemnicy informacji, o których lekarz dowiaduje się w kontakcie z pacjentem. Zgodnie z tymi regulacjami, niektórych informacji nie utrwala się zatem w dokumentacji lekarskiej, mimo że mogą mieć istotne znaczenie.

Spostrzeżenia z kontaktów z lekarzami wskazują na to, że wszyscy są świadomi konieczności dochowania tajemnicy lekarskiej, natomiast większość z nich nie posiada wiedzy o tym, że zaświadczenie wydawane „z dobrego serca”, może być poświadczeniem nieprawdy. Zarówno Kodeks Etyki Lekarskiej, jak i przysięga Hipokratesa, stawiają dobro chorego jako najwyższą wartość. Pojęcie „dobro chorego” nie zostało jednak zdefiniowane i w praktyce najłatwiej przyjąć, że to sam pacjent decyduje, co jest dla niego dobre, a co nie.

Przykładowo, jeżeli na rynku pracy zatrudnienie najłatwiej znaleźć jest osobie legitymującej się orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy lub co najmniej umiarkowanym, a jeszcze lepiej, znacznym, stopniem niepełnosprawności, to trudno dziwić się lekarzom, że powszechnie dokonują tzw. przediagnozowania – mając przy tym przekonanie, że działają w słusznej sprawie. W takich przypadkach staranne badanie lekarskie pozwala na stwierdzenie, że stan zdrowia ubezpieczonego jest znacznie lepszy, niż wynika to z jego dokumentacji, natomiast nie ma możliwości rozstrzygnięcia, czy lekarz świadomie opisał nieistniejące zmiany chorobowe, czy też został wprowadzony w błąd przez pacjenta.

Świadome działanie

Bywają jednak przypadki, w których intencja lekarza nie budzi wątpliwości. Można tu przytoczyć przykład psychiatry, uznanego specjalisty z tytułem naukowym, który napisał w zaświadczeniu, że badany pozostaje w jego systematycznym leczeniu od podanego dnia. Po zabezpieczeniu przez prokuraturę dokumentacji z gabinetu tego lekarza okazało się, że wizyta pacjenta we wskazanym dniu była jego pierwszą i jedyną.

Kolejnym przykładem zaświadczenia, które w konfrontacji z dokumentacją prowadzoną przez lekarza okazuje się poświadczeniem nieprawdy, może być zaświadczenie od specjalisty neurologa dotyczące pacjentki, która poślizgnęła się na basenie i upadła, doznając powierzchownych obrażeń twarzy. Pacjentka po kilku miesiącach wystąpiła z pozwem o odszkodowanie i zadośćuczynienie – załączając zaświadczenie lekarskie, z którego wynikało, że do lekarza zgłosiła się po poważnym urazie czaszkowo-mózgowym, którego doznała na basenie. Od tego czasu, zgodnie z oświadczeniem lekarza, pozostawała w leczeniu z powodu uporczywych bólów głowy, które nigdy wcześniej nie występowały. Na zaświadczeniu znajdowała się także informacja, że wydane jest na życzenie pacjentki w celu przedłożenia w sądzie.

Ponieważ z opinii specjalisty medycyny sądowej wynikało, że obrażenia powódki nie były urazem czaszkowo-mózgowym, a zgłaszane przez nią dolegliwości nie pozostają w związku przyczynowym z tym zdarzeniem, jej pełnomocnik – oburzony kwestionowaniem stanowiska lekarza prowadzącego powódkę – złożył wniosek o uzupełnienie opinii po zapoznaniu się przez biegłego z dokumentacją lekarską. Po dostarczeniu tej dokumentacji okazało się, że powódka od 17 lat pozostawała w systematycznym leczeniu neurologa, który wystawił zaświadczenie. Zgłaszała się regularnie, przebywała na wielomiesięcznych zwolnieniach, a jedynymi zgłaszanymi przez nią dolegliwościami były właśnie uporczywe bóle głowy. Po wypadku ani częstotliwość wizyt, ani rodzaj dolegliwości, ani też sposób leczenia nie uległy zmianie.

Tak komfortowa sytuacja opiniodawcza, w której dokument wystawiony dla potrzeb prawnych w konfrontacji z dokumentacją prowadzoną przez lekarza, autora tego zaświadczenia, pozwala na stwierdzenie poświadczenia nieprawdy, w praktyce opiniodawczej zdarza się jednak zupełnie wyjątkowo.

Waga słowa

W kolejnym przypadku dokumentacja była wzorowa, upoważniająca do rozpoznania „zespołu psychoorganicznego z głębokim otępieniem i bezradnością”. Takie zaświadczenie specjalisty psychiatry przedłożył do akt syn zmarłego, 78-letniego inwalidy wojennego, starając się o unieważnienie testamentu ojca – jako dowód, że nie był on zdolny do świadomego podjęcia decyzji. Dziwnym zbiegiem okoliczności zaświadczenie to miało tę samą datę, co testament notarialny. Drugi z synów przedstawił z kolei szereg dowodów pozamedycznych na pełną sprawność fizyczną i psychiczną ojca, złożył także wniosek o powołanie na świadka lekarza podpisanego pod zaświadczeniem.

Wspomniany lekarz zeznał przed sądem, że zaświadczenie wypisał na prośbę syna, bez badania pacjenta, a zrobił to „z dobrego serca”. Był bowiem przekonany, że miało ono służyć uzyskaniu dla ojca opieki pielęgniarki PCK. Lekarz uważał, że wiek pacjenta i jego zasługi jako kombatanta wymagały udzielenia mu wszelkiej możliwej pomocy. Wyraził także swoje oburzenie wobec syna pacjenta, który posłużył się jego zaświadczeniem w sposób nieuprawniony.

W tym konkretnym przypadku można było ocenić, że lekarz poświadczył nieprawdę, tylko dzięki jego prawdomówności. Dodatkowo naruszył on także art. 42 Ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 11 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, które jednoznacznie określają, że zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być poprzedzone badaniem lekarskim. Gdyby jednak obwiniony lekarz nie przyznał się, w jakich okolicznościach nastąpiło wypisanie zaświadczenia, to w ocenie ex post, po śmierci pacjenta, nie byłoby możliwości postawienia mu jakiegokolwiek zarzutu.

Niekiedy o wymowie zaświadczenia przesądza jedno słowo. Tak było w przypadku lekarza rodzinnego, który napisał, że jego pacjentka „wymaga całodobowej obecności osoby drugiej”. Zaświadczenie zostało przedłożone do akt sprawy rozwodowej. Reakcja męża była natychmiastowa – złożył zawiadomienie o popełnieniu przez lekarza „przestępstwa poświadczenia nieprawdy”, bowiem jego żona pracuje zawodowo, nie jest na zwolnieniu, nie może zatem być tak chora, że wymaga opieki. W czasie przesłuchania pacjentka przyznała, że pracuje, bowiem w pracy ma poczucie bezpieczeństwa, natomiast w domu „wpada w panikę”.

Opiniując na zlecenie prokuratury, biegły z Zakładu Medycyny Sądowej zwrócił uwagę na fakt, że konieczność „całodobowej obecności” nie jest tożsama z koniecznością „całodobowej opieki”. W zarzucie do tej opinii podniesiono, że jeśli konieczność obecności wynika z zaburzeń lękowych, to zaświadczenie powinien wystawić psychiatra, a nie lekarz rodzinny. W odpowiedzi biegły wyjaśnił, że brak jest regulacji prawnych, które określałyby, jakiej treści zaświadczenie lekarz rodzinny może wypisać, a jakiej nie.

Niezdolność do udziału w procesie

Poważnym problemem jest przedłużanie, niekiedy wręcz blokowanie, procesów sądowych poprzez składanie zaświadczeń lekarskich o stanie zdrowia uniemożliwiającym oskarżonemu udział w postępowaniu. Wydaje się, że powszechnemu i beztroskiemu wystawianiu tego typu zaświadczeń przez lekarzy sprzyja brak wiedzy, jak należy rozumieć „niezdolność do udziału w postępowaniu”. Szerzeniu tej wiedzy nie sprzyjają też mało precyzyjne postanowienia kierowane przez sądy do biegłych, często powoływanych ad hoc. Gdyby w pytaniu sądu znalazło się sformułowanie „Czy udział w rozprawie zagraża zdrowiu albo życiu oskarżonego?”, to prawdopodobnie większość lekarzy wnikliwie zastanowiłaby się nad odpowiedzią. Na pytanie „Czy pozwala?” odpowiedź może być zupełnie dowolna.

W tego typu przypadkach sytuację miały uzdrowić zapisy Ustawy o lekarzu sądowym z dnia 15 czerwca 2007 r. Po pięciu latach funkcjonowania tego aktu prawnego można już stwierdzić, że nadzieje prawników ziściły się tylko w niewielkim stopniu. Lekarze sądowi najczęściej bowiem stanowią po prostu dodatkowe ogniwo pomiędzy lekarzem leczącym a sądem, ograniczające się do poświadczania zaświadczeń okazanych przez oskarżonych. Twierdzą przy tym, że jednorazowy kontakt z badanym nie pozwala na kwestionowanie przedstawianych stanowisk.

Całkowity brak krytycyzmu wobec zaświadczeń innych lekarzy może ilustrować przypadek z praktyki opiniodawczej Instytutu Ekspertyz Sądowych, kiedy to lekarz sądowy, specjalista psychiatra, na podstawie zaświadczenia od specjalisty chirurga wystawionego dwa tygodnie wcześniej napisał, że badany będzie przez kolejne sześć tygodni niezdolny do udziału w trzech różnych sprawach karnych z powodu jednostki chorobowej „S 01”. Gdyby zainteresował się, co kryje się pod tym symbolem, dowiedziałby się, że jest to otwarta rana głowy. Rana taka, jako objaw widoczny, po zaopatrzeniu opatrunkiem pozwala na udział w rozprawach bez ograniczenia.

Brak krytycyzmu

W przypadku, kiedy konkretne zaświadczenie lekarskie staje się przedmiotem zainteresowania prokuratora w aspekcie poświadczenia nieprawdy, odnosi się ono już do faktu z bardziej lub mniej odległej przeszłości. W takiej sytuacji aktualne badanie lekarskie zwykle nie może dostarczyć informacji pomocnych w ocenie. Bywa także, że nie ma możliwości dokonania oceny na podstawie dokumentacji lekarskiej, prowadzonej w sposób bardzo pobieżny. W takich przypadkach niekiedy pomocne mogą być inne dowody, w tym informacje wynikających z zeznań świadków i dokumentów niemedycznych. Dowodami tymi dysponuje biegły, natomiast zwykle nie dysponował nimi lekarz wystawiający kwestionowane zaświadczenie.

Warto podkreślić, że niniejsze opracowanie nie dotyczy przypadków, w których lekarz w sposób świadomy poświadcza nieprawdę w zamian za określone korzyści materialne. Rozważania dotyczą zaświadczeń wynikających z sytuacji, w których lekarze nie potrafią zmienić łączących ich z pacjentami relacji opartych na zasadzie pełnego zaufania, na relacje zakładające krytyczne podejście do oświadczeń pacjentów, uwzględniające możliwość ich symulacji dla osiągnięcia określonych korzyści. W takich przypadkach pytanie o poświadczenie nieprawdy nie jest pytaniem o ocenę wiedzy czy kompetencji konkretnego lekarza, a pytaniem o jego intencje. Te zaś, jak wiadomo, udowodnić najtrudniej.